Медицинская страховка.

Поговорка про то, что лучше быть богатым и здоровым, чем бедным и больным, стопроцентно оправдывает себя при заключении индивидуального договора добровольного медицинского страхования. Желанный клиент для любого страховщика находится в возрасте до 45 лет, то есть не обременен многочисленными болезнями и не склонен прислушиваться к своему организму, чтобы лишний раз не обеспокоить врача; он занят на работе - в поликлинику идет, когда станет совсем невмоготу; зарабатывает от $1,5 тыс. в месяц, значит, с деньгами расстается без особого сожаления. Все остальные для страховщиков - нежелательные исключения из правил.

Вспомнить всё

Ни одна компания никогда не возьмет на страхование инвалидов, наркоманов и лиц с психическими расстройствами. большинство страховщиков предпочитают отказывать больным с ВИЧ и онкологией. Причем для того, чтобы узнать всю правду о клиенте, совершенно необязательно проводить его полное обследование: достаточно попросить его заполнить анкету. Все, что впоследствии окажется неправдой, может быть обращено против самого больного: его обвинят в том, что он скрыл истинное положение вещей и получил полис слишком дешево.

По словам сотрудницы отдела личного страхования компании «Альфа-страхование» Сильвии Мартиросян, страховщики давно уже пользуются рядом повышающих коэффициентов для «проблемных» клиентов (если такому вообще дадут полис). Ваш возраст больше 55 лет? Умножайте цену базового полиса на 1,3-3. Имеете хронические заболевания? Набирайте на калькуляторе «х 1,2-1,5». Работа или увлечения связаны с риском получить травму? Коэффициент 1,5-2.

В некоторых случаях, когда страховщик хочет исключить наличие заболеваний, которые препятствуют продаже полиса, он может назначить медицинское освидетельствование или попросить клиента принести амбулаторную карту. По словам начальника отдела медицинского страхования «Столичного страхового общества» Натальи Четвериковой, любой пациент может требовать выписку или копию своей амбулаторной карты, и поликлиника не имеет право отказать ему в этом. «При откреплении застрахованного от поликлиники последняя может выдать и оригинал амбулаторной карты»,- рассказала Наталья Четверикова. В некоторых ЛПУ вам отдадут карту под роспись в журнале архива карт, в других могут потребовать запрос от вашей страховой компании. Если карты нет и вы уверяете, что нигде раньше не лечились или все документы потеряны, страховая компания может попросить вас пройти медосмотр за ваши деньги ($50-100, в зависимости от специалистов, чье заключение важно для страховщика). Если карты у вас не было и договор заключался без медицинского освидетельствования, но в течение срока его действия выяснится, что клиент скрыл от страховщика болезни, из-за которых его не взяли бы на страхование, договор будет считаться недействительным.

На вопрос, как узнать, скрывал человек заболевание или просто не знал о его существовании, страховщики отвечают: «Специалист из разговора с пациентом всегда поймет: в первый раз человек сталкивается с данной проблемой или нет». Так это или не так, но судебных разбирательств, когда пациент обвинял бы компанию в необоснованном отказе от предоставления услуг, опрошенные ИП страховщики припомнить не смогли или не захотели.

Имейте в виду, что на повышение играет и убыточность договора за истекший период. Если вы оказались для страховщика убыточным клиентом, то есть израсходовали всю страховую сумму, на второй год придется заплатить за полис больше. Причем не факт, что если вы решите сменить страховщика, то полис будет стоить дешевле, ведь ваша амбулаторная карта покажет: весь прошлый год вы активно посещали врачей. Сотрудник одной из компании рассказал, что одна клиентка заплатила за полис около $2 тыс., а полечилась на $5 тыс. На второй год цену ей увеличили аж до $3 тыс., объяснив, что она превысила лимиты. Странное дело, но за второй год страхования она посетила поликлинику всего три раза. В то же время, если вы были безубыточным клиентом, на следующий год вам предложат скидку. Целых 10%.

Корпоративные клиенты в этом смысле находятся в гораздо более выгодном положении. Их почти никогда не спрашивают ни про хронические заболевания, ни про опасные увлечения.

Доктор едет-едет

«Добровольное медицинское страхование» - понятие достаточно широкое. Поэтому цена базового поликлинического обслуживания для частного лица колеблется от $300 до $1000, в зависимости от поликлиники и широты программы.

Вторая необязательная часть - стационарное обслуживание, то есть возможность при необходимости лечь в больницу за счет страховщика. Эта услуга стоит дополнительные $100-400. В Москве примерно сто стационаров, и большинство из них сотрудничает со страховыми компаниями. В полис чаще всего входят экстренные госпитализации, а не показания к плановым операциям. Экстренной госпитализации требуют острые либо обострения хронических заболеваний (нестабильная стенокардия, острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, острая пневмония, острый холецистит, острый аппендицит и т. д.), травмы, отравления (кроме алкогольных и наркотических, которые являются исключениями из страхового покрытия).

Решение о такой госпитализации принимает врач «скорой помощи» или врач поликлиники. В случае экстренной госпитализации страховщик оплачивает всю медицинскую помощь, в том числе и оперативные вмешательства. Но в стандартных договорах медицинского страхования исключением являются крупные оперативныевмешательства: реконструктивные операции на сосудах, сердце, трансплантация органов и тканей и т. д. В некоторых компаниях в полис можно включить плановую госпитализацию.

Третья часть - скорая медицинская помощь. В случае обращения к пациенту приедет не городская «неотложка», а врач из поликлиники, к которой он прикреплен, либо специальная служба (это особенно актуально ночью или в выходные дни, когда терапевта не дозовешься). Такая опция оценивается в $50-150 в год. На звонок в круглосуточной диспетчерской службе «скорой помощи» отвечает квалифицированный врач или фельдшер. Приедет к вам «скорая» или нет - решает врач или фельдшер: бывают случаи, когда в «скорую» звонят по поводу мелких и незначительных травм (ребенок упал с велосипеда). В таком случае медперсонал уточняет самочувствие, жалобы, симптомы и дает консультации и рекомендации, если вызов «скорой» не нужен.

Лечение по зубам

Еще одна немаловажная часть полиса добровольного медицинского - стоматологическое обслуживание, которое обеспечивают специальные отделения при поликлиниках общего профиля и специализированные учреждения. Минимальная стоимость этого пункта договора - $200 (за самое простое лечение), максимальная - $5000 (за возможность поставить полный рот бесплатных зубов).

Многие страховые компании предоставляют такую услугу, как личный врач: у вас будет куратор, которому вы сможете позвонить на мобильный в любое время дня и ночи, а он будет стараться показать вам, что ваше здоровье его интересует больше собственного. Эта услуга стоит от $300 в год, в зависимости от квалификации врача и количества прикрепленных к нему больных.

Можно также включить в полис услугу постоянного медицинского наблюдения за вами в случае болезни, то есть сестру-сиделку на дом. Разброс цен тут велик: от $100 до $800. Стоимость зависит от степени вероятности того, что услугу все-таки придется оказать. Ясно, что одинокий 60-летний вдовец скорее очутится в беспомощном положении, нежели 40-летний отец семейства, которому близкие всегда подадут стакан воды (за исключением совсем уж тяжелых случаев).

Отдельно можно приобрести программу реабилитации: поездки в профилактории и санатории. Стоимость ее будет равняться стоимости санаторной путевки. Оплатив лечение заранее, вы сможете поехать в удобное для вас время, даже не имея никаких показаний.

Весь этот набор опций вы можете комбинировать в любых вариациях. Многие компании предлагают специальный семейный полис (от $1000 и выше), программы для детей от рождения до 15 лет ($600-7000), программы для беременных, включая роды ($800-6000).

Но, как правило, самая популярная комбинация - амбулаторно-поликлиническое обслуживание и стоматология. Для «частника» она обходится в среднем от $600 до $3000, для застрахованного по корпоративному тарифу - в полтора-два раза дешевле. Получается все равно недешево, но у страховщиков своя арифметика.

Дважды два

Сумма, выложенная вами за полис, зависит не только от количества пунктов, по которым вы можете требовать внимания к своей персоне, но и от поликлиник, куда имеете право обратиться. Например, амбулаторно-поликлиническое обслуживание в поликлинике военно-морского флота обойдется в среднем $300 в год, а в поликлинике медицинского центра Управления делами президента - в $1300. При этом частный клиент сразу «привязывается» к одной поликлинике, а корпоративный - к нескольким. Лечиться он может в любой из них или даже в нескольких сразу, а стоимость полиса зависит от самого дорогого учреждения в предлагаемом наборе.

Страховщики объясняют, что цена полиса формируется из четырех составных частей. Главное - собственно расходы на лечение, то есть деньги, которые компании отдают поликлиникам и больницам: эта составляющая достигает 60%. Кроме того, закладываются суммы на формирование резервов, на ведение дел, прибыль. На конкретном примере это выглядит так: полис - $500; из них медицина - $300, $100 - на формирование резервов, $70 - на ведение дел. Оставшиеся $30 - прибыль страховщика.

Правда, как уже было сказано, это арифметика среднего полиса. А он - такой же условный показатель, как и средняя температура по больнице.

Лечение под контролем

В треугольнике «пациент-поликлиника-страховщик» всегда будет конфликт: ведь кто-то из них может оказаться внакладе. В связи с тем что поликлиник, даже платных, в Москве не хватает, лечебным учреждениям удалось практически повсеместно внедрить практику авансовых платежей: при этом деньги, полученные от страховщиков, они практически всегда расходуют еще до окончания срока действия договора.

Казалось бы, пациенту нет дела, получает ли поликлиника сначала деньги, а потом уже лечит или сначала оказывает услуги, а затем выставляет счета. Однако на деле человек часто становится заложником этих игр. На условиях анонимности сотрудник одной из московских поликлиник рассказал, что иногда врачи приписывают пациенту в карту процедуры, которые он не посещал, увеличивая таким образом долг страховой компании. Впрочем, «приписка», о которой невнимательный пациент может никогда и не узнать,- вещь для него относительно безобидная.

«Иногда, чтобы подогнать счет под сумму, уже полученную от страховщика, врачи назначают ряд дополнительных, зачастую ненужных процедур. Например, бывали случаи, когда медики после ангины прописывали 10 процедур массажа»,- рассказал корреспонденту ИП представитель страховой компании.

У врача есть еще и личный стимул назначить дополнительную процедуру: от получает до 50% от ее стоимости по прайс-листу. А персональный штраф, если страховщик докажет, что в процедуре не было необходимости, составляет 8-12%. Игра стоит свеч. Примерно 70% зарплаты врача в учреждениях, работающих со страховщиками,- отчисления по ДМС- клиентам.

Если же вам вдруг покажется, что врачи назначают слишком уж большое количество ненужных процедур, стоит позвонить в свою страховую компанию и описать ситуацию. Такому звонку там будут только рады.

Сделать исключение

Большинство договоров добровольного медицинского страхования имеет в качестве приложения список услуг и болезней, которые не покрываются полисом. Некоторые компании вообще отказываются брать на страхование больных с диабетом, хроническими сердечно-сосудистыми заболеваниями. Но людям с такими заболеваниями и нет смысла покупать страховку, потому что при продаже страховщик, чтобы не прогадать, использует все повышающие коэффициенты. Практически во всех компаниях не признаются страховыми событиями травмы, полученные в состоянии алкогольного или иного отравления: такие травмы наиболее часты, а значит, убыточны. Наличие алкоголя в крови определяется с помощью анализов.

Если вам не нравятся предложенные страховщиком условия, попробуйте поискать более мягкие. Но имейте в виду: список исключений практически стандартен и почти всегда включает в себя перечисленные ниже пункты (да и те приведены с сокращениями).

- Туберкулез, псориаз, глубокие микозы, нейродермит, независимо от клинической формы и стадии процесса.

- Психические заболевания и связанные с ними травмы и соматические состояния; алкоголизм, наркомания, токсикомания.

- Эндокринологические заболевания (в том числе сахарный диабет), за исключением заболеваний щитовидной железы.

- Особо опасные инфекционные заболевания (полиомиелит, малярия, паразитарные заболевания).

- Онкологические заболевания, лучевая болезнь.

- Приобретенный и врожденный иммунодефицит.

- Болезни, передаваемые преимущественно половым путем.

- Заболевания, сопровождающиеся хронической почечной или печеночной недостаточностью, хронический гепатит, цирроз печени; амилоидоз.

- ВИЧ- инфекция.

- Профилактическая вакцинация, за исключением клещевого энцефалита, столбняка по медицинским показаниям.

- Лечение у логопеда, психоаналитика, сексолога, андролога, гомеопата, врача нетрадиционной медицины, включая оказание наркологической помощи, индивидуальный гипноз, наркогипноз, проведение всех видов психотерапии, психодиагностики, психоанализа, курсового психофармакологического лечения.

- Лабораторная генетическая, днк-диагностика.

- Лечение и/или процедуры, способствующие половому зачатию или предотвращающие его, в том числе экстракорпоральное оплодотворение, введение и удаление ВМС, хирургическая стерилизация, лечение и диагностика бесплодия или импотенции, прерывание беременности.

- Получение травматического повреждения или иного расстройства здоровья в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения, при занятиях экстремальными видами спорта (горные лыжи, сноуборд, альпинизм, рафтинг и т. д.), а также в результате совершения застрахованным лицом противоправного деяния, находящегося в прямой причинной связи со страховым случаем, умышленное причинение себе телесных повреждений, а также покушение на самоубийство, за исключением тех случаев, когда застрахованный был доведен до такого состояния противоправными действиями третьих лиц.

- Лечение косоглазия, глаукомы вне острого периода; плановое хирургическое лечение близорукости, дальнозоркости, астигматизма; применение косметической или пластической хирургии, коррекция веса, хирургическое изменение пола; ортопедия; кардиохирургические операции.

- Косметология и косметологические методы лечения, в том числе лечение волос, независимо от этиологии заболевания, приведшего к дефекту.

- Операции по трансплантации органов и тканей.

- Медицинское обследование, проводимое с целью получения санаторнокурортных карт, справок для посещения бассейна, для разрешения на ношение оружия, для получения водительских прав.

- Ортодонтические виды лечения; имплантация зубов; пластические, плановые стоматологические операции; отбеливание; косметология в стоматологии; замена старых пломб с косметической целью; восстановление зубов; снятие зубных отложений; покрытие зубов фторлаком, обработка фторсодержащими препаратами.

Источник: Журнал рассерженного гражданина "ИМЕЕШЬ ПРАВО"

ВНИМАНИЕ!      На момент прочтения Вами статьи в законодательстве возможны изменения.

Еще несколько статей из раздела "Вы и закон"

Если наступил страховой случай.	Как выбирать страховщика.	Как купить и продать квартиру самостоятель-но.	Как одолеть кредитора (вы и банк).	Как обеспечить безопасность вашего ребенка.

Ваш комментарий к статье: Правила комментирования: